医保报销的内容、不报销的内容，并非是随意决定的。医疗保障支付范围的决策，实际上是在资金有限的池中，挑选出最值得予以报销的项目，既要达成让老百姓能够看得起病的目标医疗保障支付范围决策，又要确保基金不会见底。这样的一个过程，比想象的情况要复杂得多。
为什么有些药进了医保有些进不了
每当医保目录进行调整之际，总会有人发出疑问：为何这个能救命的药物未能被纳入，而那个药物却得以进入目录呢？实际上，医保支付范畴的决策具备一套极为严格的评估体系。首先考量的是临床必要性，医生是否会使用该药物，病人是否急需此药物，这乃是最为基础的门槛条件。其次要考虑经济性，如果存在两种具有相同效果的药物，那么价格更为低廉的药物会被优先考虑；倘若有效果更为优良的药物，然而其价格却昂贵到令人难以承受的地步，那也需要进行慎重权衡。
尤为关键的是预算影响分析，医保基金的资金数额有限，若将资金花费在A药上，那么就极有可能意味着B项目需要被砍掉。决策者务必清晰地计算明白，该药物进入医保后，每年会额外花费多少资金，是否会对其他更为基础的保障造成挤占。举例而言，有一种针对于罕见病的药物，每年所需费用高达几十万，但全国使用该药的人数仅有几百人医疗保障支付范围决策，然而高血压药每年却有几亿人使用，那么究竟哪一种药物是更加不可或缺的呢？这并非类似道德层面的选择题，而是关乎资源的现实性分配问题。
决策过程靠什么数据支撑
医保支付范围的决策并非是随意为之，其背后存在着一整套详尽的数据模型。真实世界所产生的数据乃是核心要点，这其中涵盖了医院的用药记录，患者的治疗路径，疾病的发生率等等诸多方面。举例而言，若要做出是否将某个化疗药纳入报销范围的决定，首先就得查看过去三年使用这个药的人数究竟有多少，其平均疗程的时长是多久，总的费用是多少，进而考量医保是否能够承担得起。
又一个关键数据乃是卫生技术评估报告，这略微类似于汽车的碰撞测试，瞧瞧这个医疗技术究竟是否值此价格，举例而言，有一种全新的手术方式，相较于传统方法贵了一倍，然而能够缩短住院时长、降低并发症，核算下来反倒节省钱财了，如此便值得予以纳入，要是效果大致相同只是价格昂贵，那就很遗憾了。
企业所提交的申报材料是需要查看的，然而却不能完全相信。毕竟制药厂会上报对自身最为有利的数据了，医保部门会进行交叉验证，甚至还会委托第三方机构去做独立评估。有些国家还会参考诸如英国NICE、德国IQWiG等机构的结论，但是中国人群的疾病谱以及用药习惯存在差异，数据是不能直接套用的，必须得自己去计算。
