医保支付范围, 简单讲就是哪些药、哪些治疗能够被报销, 这表面上看似是个技术方面的问题, 然而其背后却关联着每一位患者的钱袋子, 不同国家在决策逻辑上存在很大差异, 有的依据成本效益来做决策, 有的则从政治博弈的角度出发, 还有的直接采取一刀切的方式, 了解这些差异, 对于我们自身看病、甚至对投资而言都是有帮助的。
美国为什么这么贵却管得少
决策美国医保支付范围时呈现的核心要点, 是“以私法奠定主要根基；以公法补充辅助层面”。商业性质的保险公司在其中占据着主导地位, 它们借助精算模型并就此与药企展开谈判, 进而决定哪些项目能够被列入报销清单范围。联邦医保体系下的Medicare以及Medicaid, 尽管其覆盖范畴较为广泛可是决策流程却处于高度碎片化状态。
最为典型的当属罕见病药物医疗保障支付范围决策国家比较研究，在美国, 只要经由FDA批准上市, 保险公司一般而言都必须予以覆盖, 即便一个疗程所需费用高达几十万美元。这背后所蕴含的逻辑乃是“患者权益优先”, 然而其代价却是保费持续不断地上涨。至于普通感冒药、非处方药, 保险公司却会加以严格的限制, 甚至是一分钱都不予报销。这种呈现出“重急症轻预防”态势的倾向, 与以商业保险为主的支付结构存在着紧密地关联。
美国存在一种特殊机制, 名为“独立支付咨询委员会”, 此委员会是专门用来向国会提出削减支出建议的机制。然而, 每一次该委员会提出提案时, 都会引发药企以及患者组织展开极其激烈的游说行动。最终, 这些提案往往都只能以无果而终的结局收场。其决策过程所具备的透明度和效率, 远远比不上英国或者德国。
英国NICE的算盘打得有多精
英国的国民医疗服务体系NHS是作为单一支付方存在的, 所以决策的权力高度向一处集中。其核心机构被称作NICE, 它构建了一套“质量调整生命年”这样的计算方式, 将每一种药物所产生的效果转化为金钱来衡量。要是有一种药物能够使得患者多存活一年, 然而成本却超出了3万英镑, 基本上就别指望能够进入医保范围了。
这套系统存在这样的好处, 那便是能够削减大量效率低下的药物, 让有限数额的资金得以用到重要之处。譬如常见的止痛药物, NHS在很大程度上不会予以报销的医疗保障支付范围决策国家比较研究，这就迫使人们前往药店自行花费经费去购买。然而针对于丙肝的特效药物, NICE却能够迅速地批准通过, 原因在于其具备极高的治愈率, 从长期角度来看节省了更多的治疗费用。
坏处同样显著, 那种一刀切式的决策颇易引发争议, 就像乳腺癌新药Kadcyla, NICE起初予以拒绝纳入, 原因在于性价比不足够, 患者与药企联合起来进行抗议, 最终政府无奈只得特批资金, 这向我们表明了, 哪怕是再精密的算盘, 也难以抵挡民意所带来的压力。
德国所走的是另外一条路径, 它设置立了联邦联合委员会, 该委员会由医生、医院、保险公司以及政府代表一同进行投票, 以此来决定支付的范围, 举例来说, 对于某种降压药物而言, 要是委员会觉得其与同类药物效果相近似, 那么就会要求药企使价格降低下来, 不然的话就要将该药物踢出医保范围, 这样一种“集体谈判”模式, 既留存了一定程度的市场灵活性, 同时又将总体开支给控制住了。
