医疗保险工作属于政策性、专业性均颇为突出的工作范畴, 其关联着参保群众、医疗机构以及医保基金等多样化主体的利益。我历经多年从事医保管理事务, 深切理解岗位职责制度乃是保障医保工作依规运行的根基所在, 之于其, 它既是一种行为遵循规范, 又是一张服务保障网际对应呈现物。接下来我将基于两个核心维度阐述自身的认知体会。
医保岗位具体职责有哪些要求
医保岗位看上去好像挺简单, 可实际上责任是非常重大的。每一个岗位都得清楚自身应该做些什麼、要怎样去做。比如说前台窗口的工作人员, 主要负责承担参保登记、费用报销初审以及政策解释等方面的任务。这些工作看起来似乎很琐碎, 然而却是直接面对着群众的, 每一句话、每一个行为都代表着医保部门的形象。我见到过不少新入职的人员, 刚入职的时候对政策只是一知半解, 面对群众的询问就只能去翻看文件, 这样不仅效率很低，而且还特别容易出错。所以在岗位职责当中必须要明确规定: 工作人员对于医保目录、报销比例以及结算流程都要熟悉到烂熟于心的程度, 能够不假思索地说出来。
专注于后台审核这份工作岗位, 实则更着重考量专业层面做出的判断, 他们所承担的职责是对数以项计的医疗费用的合理性予以核对, 进而判定用药、检查以及治疗这些方面究竟是否符合相关规定, 为此需求工作人员务必熟悉临床诊疗所遵循的规范, 并且还得跟大大小小的医院、形形色色的药店维持良好的沟通交流状态, 曾经有一回, 某一家医院提交上来的住院费用详细清单当中浮现出了并不归属于医保能够支付范畴之内的项目存在, 审核员在第一时间就察觉到了其中问题所在并且果断退回要求重新申报, 这一行为既成功规避了医保基金出现流失态势, 同时也切实维护了医院在合规开展经营活动时所具备的积极性, 依据如此这般所呈现的岗位职责情况, 那就非得把“审核流程、退回标准、沟通机制”这些内容撰写得清晰晓畅明明白白才行。
如何根据职责制度规范操作流程
仅仅只有职责并不足够, 与之相配套的操作流程必须要跟上来。良好的流程能够使得新人迅速上手, 同时也能够让老手避免出现错误。就好比报销操作, 从收件开始, 接着进行初审, 再到复核, 最后直至支付这些步骤, 每一个步骤都需要有明确的时限以及责任人。我曾经参与过流程的梳理工作, 从中发现最容易产生问题的便是交接环节: 收件时的单据没有核对完备就传递给下一个岗位, 结果在审核的时候发现缺少材料, 如此来回折腾既耗费时间又消耗精力。
所以于制度里, 我们规定一步一步所开展的操作皆得留下痕迹, 关键的环节要有两个人进行复核。像大额费用拿去报销这种情况, 必定得经由初审、复审、终审这般三个层次予以把关, 每一个人都需要签字进而确认。如此一来就算是出现了问题, 亦能够迅速将具体环节定位到。另外, 信息系统应当与制度相匹配, 操作权限必须严格地划分等级, 比如普通的工作人员仅仅只能够查看自己经手办理的业务, 许可的权利层次较高的才可以调阅整个流程的记录。
还要着重指出一处内容, 即制度是需要进行动态调整的, 医保政策在每年都存在着调整的可能性, 药品目录以及支付标准的变化是极为频繁的这种情况下, 岗位职责以及操作流程就必定要随之进行更新而非一套制度沿用三年, 否则迟早会生出问题来。
